发布日期:
杨凌示范区职工医保门诊共济制度2023年1月起执行
2022年8月30日，杨凌示范区管委会办公室印发了《杨凌示范区职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，2023年1月起执行。此项制度改革主要体现三方面：一是普通门诊费用可以进行报销，一个年度在职职工可报2000元、退休人员可报2500元；二是个人账户资金的使用范围得到了规范和拓展。可用于支付本人及其配偶、父母、子女发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的费用，还可用于配偶、父母、子女支付居民医保的个人缴费。三是调减了个人账户划拨比例，在职职工按本人参保缴费基数的2%划拨；退休人员按照100元/月定额划入。实施细则具体如下：
第一章 总则
第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《陕西省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（陕政办发〔2022〕2号），制定本实施细则。
第二条 按照市级统筹、分级管理、责任分担的原则，建立保障基本、统筹共济的职工基本医疗保险门诊保障制度。
第二章 保障对象
第三条 本实施细则适用于我区职工医保全体参保人员。
第三章 个人账户
第四条 改革职工医保个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。灵活就业人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员（含灵活就业退休人员）个人账户由统筹基金按定额划入，计入标准为改革当年全区退休人员基本养老金平均水平的2%左右，按100元/月定额划入。个人账户划入额度按照国家和省上政策要求，实行动态调整。
第五条 职工医疗保险缴满规定缴费年限在职转退休，从次月起为其变更个人账户计入比例和办法。
第六条 个人账户资金可以结转使用和继承。
第七条 个人账户主要用于支付下列费用：
（一）参保人员在定点医疗机构门诊、住院就医发生的政策范围内自付费用；
（二）参保人员在定点零售药店发生的政策范围内自付费用；
（三）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构门诊、住院就医发生的由个人负担的医疗费用；
（四）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
第八条 推进落实个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
第九条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第十条 参保人员个人账户通过本人社会保障卡或医保电子凭证在区内定点医药机构实行就医费用的直接结算，未实行直接结算的，医保经办机构不再进行手工结算。
第十一条 异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员的个人账户可在安置、居住、常驻地开通异地就医直接结算的定点医药机构进行费用的直接结算。安置、居住、常驻地未实现门诊异地就医直接结算的，经申请可由经办机构将个人账户金额退给本人。
第十二条 职工调离统筹区时，个人账户结余资金可随同转移。职工调离统筹区，新参保地无法接收个人账户结余资金或参加城乡居民基本医疗保险的，经申请可由经办机构将个人账户结余资金一次性拨付给本人。
第四章 门诊共济待遇
第十三条 增强门诊共济保障功能。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，建立职工门诊统筹制度，提高参保人员门诊待遇。
第十四条 职工门诊统筹是指参保职工在具备职工门诊统筹资格的定点医疗机构就医，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准规定范围内的普通门诊医疗费，纳入基本医疗保险基金支付范围，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担。
第十五条 职工门诊统筹层次和基金支付范围，同职工基本医疗保险保持一致，实行市级统筹。
第十六条 参保人员一个自然年度内在定点医疗机构发生的政策范围内的费用，由统筹基金按以下规定支付：
（一）普通门诊待遇起付线为200元；
（二）在职职工普通门诊支付比例为一级医疗机构（含乡镇卫生院及社区卫生服务中心）70%、二级医疗机构60%、三级医疗机构50%，退休人员支付比例按医疗机构级别相应提高5%。
（三）在职职工普通门诊每人每年最高支付限额为2000元，退休人员最高支付限额为2500元。
第十七条 门诊统筹基金支付年度最高支付限额当年有效，不滚存、不累计，不计入职工基本医保基金支付年度限额。
第十八条 参保人员在区内定点医疗机构和异地门诊费用直接结算定点医疗机构发生普通门诊医疗费，参保人员持本人社会保障卡或医保电子凭证在定点医疗机构直接结算，应由个人负担的费用，由个人与定点医疗机构结算，应由医保基金负担的费用，由医保经办机构与定点医疗机构按协议规定结算。
参保人员在未实现门诊费用异地就医直接结算定点医疗机构发生普通门诊医疗费，由参保人员全额垫付，及时向参保地医保经办机构按规定申请报销，最晚不得超过次年3月底。
参保人员在非医保定点医疗机构发生的普通门诊医疗费医保基金不予支付。
第十九条 支持外配处方在定点零售药店结算和配药。参保人员可以在区内已开通普通门诊统筹用药保障的定点零售药店购药凭定点医疗机构外配处方购药，发生的医药费，应个人负担的部分，由个人与定点零售药店结算；应医保基金负担的部分，由医保经办机构与定点零售药店按协议规定结算。
第二十条 参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的应由个人负担的医疗费用，可使用参保人员本人医保个人账户资金结算。
第五章 管理与监督
第二十一条 健全与门诊共济保障相适应的付费方式。积极探索从糖尿病、高血压等治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病入手，对基层医疗服务实行按人头付费。对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。
第二十二条 科学合理确定医保药品支付标准。做好药品集中采购中选价格与医保支付标准协同，对医保目录内的集中带量采购药品，以中选价格为医保支付标准。引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。
第二十三条 将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务适时纳入门诊保障范围。选择资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，并且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店，对参保人员开展门诊用药保障服务。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。
第二十四条 全面落实门诊费用异地就医直接结算。依托全省统一的医疗保障信息平台，定点医疗机构和定点零售药店要做好参保人员门诊费用异地就医直接结算，为参保人员提供方便快捷的就医购药服务。第二十五条完善管理服务措施，引导医疗资源合理利用。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。
第二十六条 进一步完善个人账户管理办法，严格执行医保基金预算管理，做好收支信息统计，实时监测门诊统筹基金运行情况。
第二十七条 建立健全基金稽核制度，加强个人账户使用、结算等环节的监管审核，对参保缴费、待遇审核、基金使用、费用结算等环节进行稽核，实现对个人账户全流程动态管理，确保基金稳定运行。
第二十八条 加强内部控制制度，完善经办和稽核、会计和出纳、业务和财务、信息和业务等不相容岗位相互制约机制，完善待遇支付和基金结算初审、复审、稽核三级审核机制，防范化解内部监管风险。
第二十九条 加强对定点医药机构医疗行为和医疗费用的监管，推进基金监管常态化、制度化、精细化，加强对定点医药机构购销存和财务监管，购销存系统与医保智能监控系统实现实时对接。严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为，确保基金安全高效、合理使用。
第三十条 将职工基本医疗保险门诊共济保障工作纳入定点医药机构协议管理，加大日常监管考核，将考核结果与医保的费用年终清算、质量保证金的退还、协议续签和终止等挂钩，激励医药机构加强自我管理，规范诊疗行为，发挥基金监管激励和约束作用。
第六章 附则
第三十一条 根据基金运行情况，职工门诊统筹基金支付比例、统筹基金最高支付限额，由示范区医疗保障局商示范区财政局适时调整。
第三十二条 本实施细则由示范区医疗保障局负责解释，自2023年1月1日开始执行，原有文件中与本实施细则不一致的，按本实施细则执行。
第一章 总则
第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《陕西省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（陕政办发〔2022〕2号），制定本实施细则。
第二条 按照市级统筹、分级管理、责任分担的原则，建立保障基本、统筹共济的职工基本医疗保险门诊保障制度。
第二章 保障对象
第三条 本实施细则适用于我区职工医保全体参保人员。
第三章 个人账户
第四条 改革职工医保个人账户计入办法。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。灵活就业人员个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员（含灵活就业退休人员）个人账户由统筹基金按定额划入，计入标准为改革当年全区退休人员基本养老金平均水平的2%左右，按100元/月定额划入。个人账户划入额度按照国家和省上政策要求，实行动态调整。
第五条 职工医疗保险缴满规定缴费年限在职转退休，从次月起为其变更个人账户计入比例和办法。
第六条 个人账户资金可以结转使用和继承。
第七条 个人账户主要用于支付下列费用：
（一）参保人员在定点医疗机构门诊、住院就医发生的政策范围内自付费用；
（二）参保人员在定点零售药店发生的政策范围内自付费用；
（三）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构门诊、住院就医发生的由个人负担的医疗费用；
（四）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
第八条 推进落实个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
第九条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第十条 参保人员个人账户通过本人社会保障卡或医保电子凭证在区内定点医药机构实行就医费用的直接结算，未实行直接结算的，医保经办机构不再进行手工结算。
第十一条 异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员的个人账户可在安置、居住、常驻地开通异地就医直接结算的定点医药机构进行费用的直接结算。安置、居住、常驻地未实现门诊异地就医直接结算的，经申请可由经办机构将个人账户金额退给本人。
第十二条 职工调离统筹区时，个人账户结余资金可随同转移。职工调离统筹区，新参保地无法接收个人账户结余资金或参加城乡居民基本医疗保险的，经申请可由经办机构将个人账户结余资金一次性拨付给本人。
第四章 门诊共济待遇
第十三条 增强门诊共济保障功能。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，建立职工门诊统筹制度，提高参保人员门诊待遇。
第十四条 职工门诊统筹是指参保职工在具备职工门诊统筹资格的定点医疗机构就医，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准规定范围内的普通门诊医疗费，纳入基本医疗保险基金支付范围，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担。
第十五条 职工门诊统筹层次和基金支付范围，同职工基本医疗保险保持一致，实行市级统筹。
第十六条 参保人员一个自然年度内在定点医疗机构发生的政策范围内的费用，由统筹基金按以下规定支付：
（一）普通门诊待遇起付线为200元；
（二）在职职工普通门诊支付比例为一级医疗机构（含乡镇卫生院及社区卫生服务中心）70%、二级医疗机构60%、三级医疗机构50%，退休人员支付比例按医疗机构级别相应提高5%。
（三）在职职工普通门诊每人每年最高支付限额为2000元，退休人员最高支付限额为2500元。
第十七条 门诊统筹基金支付年度最高支付限额当年有效，不滚存、不累计，不计入职工基本医保基金支付年度限额。
第十八条 参保人员在区内定点医疗机构和异地门诊费用直接结算定点医疗机构发生普通门诊医疗费，参保人员持本人社会保障卡或医保电子凭证在定点医疗机构直接结算，应由个人负担的费用，由个人与定点医疗机构结算，应由医保基金负担的费用，由医保经办机构与定点医疗机构按协议规定结算。
参保人员在未实现门诊费用异地就医直接结算定点医疗机构发生普通门诊医疗费，由参保人员全额垫付，及时向参保地医保经办机构按规定申请报销，最晚不得超过次年3月底。
参保人员在非医保定点医疗机构发生的普通门诊医疗费医保基金不予支付。
第十九条 支持外配处方在定点零售药店结算和配药。参保人员可以在区内已开通普通门诊统筹用药保障的定点零售药店购药凭定点医疗机构外配处方购药，发生的医药费，应个人负担的部分，由个人与定点零售药店结算；应医保基金负担的部分，由医保经办机构与定点零售药店按协议规定结算。
第二十条 参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的应由个人负担的医疗费用，可使用参保人员本人医保个人账户资金结算。
第五章 管理与监督
第二十一条 健全与门诊共济保障相适应的付费方式。积极探索从糖尿病、高血压等治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病入手，对基层医疗服务实行按人头付费。对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。
第二十二条 科学合理确定医保药品支付标准。做好药品集中采购中选价格与医保支付标准协同，对医保目录内的集中带量采购药品，以中选价格为医保支付标准。引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。
第二十三条 将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务适时纳入门诊保障范围。选择资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，并且满足对所售药品实现电子追溯等条件的定点零售药店，对参保人员开展门诊用药保障服务。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。
第二十四条 全面落实门诊费用异地就医直接结算。依托全省统一的医疗保障信息平台，定点医疗机构和定点零售药店要做好参保人员门诊费用异地就医直接结算，为参保人员提供方便快捷的就医购药服务。第二十五条完善管理服务措施，引导医疗资源合理利用。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。
第二十六条 进一步完善个人账户管理办法，严格执行医保基金预算管理，做好收支信息统计，实时监测门诊统筹基金运行情况。
第二十七条 建立健全基金稽核制度，加强个人账户使用、结算等环节的监管审核，对参保缴费、待遇审核、基金使用、费用结算等环节进行稽核，实现对个人账户全流程动态管理，确保基金稳定运行。
第二十八条 加强内部控制制度，完善经办和稽核、会计和出纳、业务和财务、信息和业务等不相容岗位相互制约机制，完善待遇支付和基金结算初审、复审、稽核三级审核机制，防范化解内部监管风险。
第二十九条 加强对定点医药机构医疗行为和医疗费用的监管，推进基金监管常态化、制度化、精细化，加强对定点医药机构购销存和财务监管，购销存系统与医保智能监控系统实现实时对接。严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为，确保基金安全高效、合理使用。
第三十条 将职工基本医疗保险门诊共济保障工作纳入定点医药机构协议管理，加大日常监管考核，将考核结果与医保的费用年终清算、质量保证金的退还、协议续签和终止等挂钩，激励医药机构加强自我管理，规范诊疗行为，发挥基金监管激励和约束作用。
第六章 附则
第三十一条 根据基金运行情况，职工门诊统筹基金支付比例、统筹基金最高支付限额，由示范区医疗保障局商示范区财政局适时调整。
第三十二条 本实施细则由示范区医疗保障局负责解释，自2023年1月1日开始执行，原有文件中与本实施细则不一致的，按本实施细则执行。