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杨凌示范区基本医疗保险按病种付费管理实施细则（试行）（节选）
第一章 总则
第一条 根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《陕西省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》精神，为积极推进医保支付方式改革，规范医疗服务行为，进一步完善运行机制，简化报销程序，调动各级协议医疗机构控制医疗费用的积极性，切实保障参保人员权益，提高基本医疗保险待遇水平，特制定本细则。
第二条 按病种付费管理分为住院单病种定额付费和门诊手术治疗限额付费两种类型，按病种分别设置不同付费标准，原则上不得使用基本医保报销范围外的项目，建立动态调整机制。
第三条 住院单病种定额付费和门诊手术治疗限额付费制度适用于城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险，不包含大学生医保，仅限在区内定点协议医疗机构实施。按协议医疗机构医保结算级别分别设置不同的住院费用定额、门诊费用限额和报销比例。
第二章 住院单病种定额付费管理
第四条 基本医疗保险住院单病种定额付费管理是指严格按照临床路径规范，实行按病种定额付费打包管理，住院定额费用全部为政策范围内费用，不设起付线，按各级医疗机构的住院报销比例执行，实行出院直接结算。
第五条 实行按单病种定额付费管理的病种，患者实际发生住院费用在定额标准以内的，患者负担住院费用定额标准自付比例部分的费用，医保基金支付住院费用定额标准剩余部分的医疗费用；实际发生的住院费用未达到定额标准费用70%的，患者只负担住院费用定额标准自付比例部分的费用，医保基金按实际发生的住院费用扣除起付线后按比例结算，其余费用由医疗机构负担。
住院实际发生费用超出定额标准的，超出费用由医疗机构自行承担，患者负担住院费用定额标准自付比例部分的费用。
由于患者转院、死亡因素导致实际发生的住院费小于70%，不执行单病种政策，按普通住院报销标准结算。
第六条 住院单病种定额付费病种按111种执行，医保经办机构按单病种定额付费政策与定点协议医疗机构结算医疗费用，拨付协议医疗机构住院单病种定额付费医保报销资金。实行区内住院总额预付制度的，住院单病种定额付费医保结算资金纳入定点协议医疗机构年度住院总额预付指标限额控制，年度住院报销资金超过住院总额预付指标限额的，按照总额预付年终结算有关办法和规定执行。
第七条 各协议医疗机构要在参保患者住院3日内作出明确诊断。凡以单病种所属疾病为主要诊断的（其他诊断在住院期间无需特殊治疗的），都应执行单病种定额付费政策，对诊断为单病种的，如出现其他严重并发症需按照非单病种执行的，报医疗机构医保科审批同意后纳入非单病种管理，按非单病种标准报销，并书面告知患者。对应纳入单病种付费管理范围而未纳入的，其报销费用基金不予支付，并责令全额退回超出单病种定额付费标准的费用。
第八条 住院单病种费用定额标准除包含检查、药品、手术等临床治疗医药费用外，还包含基本材料费，补片、眼科人工晶体等特殊耗材和手术标本病理检查费用。
第九条 纳入住院单病种管理的疾病，患者在同一协议医疗机构门诊诊断检查并连续住院治疗的，其住院前72小时内与本疾病有关的门诊检查及化验费用纳入住院单病种定额总费用计算。
第三章 门诊手术治疗限额付费管理
第十条 门诊手术治疗限额付费病种按26种执行。医保经办机构按门诊手术治疗限额付费政策与定点协议医疗机构结算医疗费用，拨付协议医疗机构门诊手术治疗限额付费医保报销资金。门诊手术治疗限额付费医保报销资金由医保统筹基金支付。实行区内住院总额预付制度的，门诊手术治疗限额付费医保结算资金不纳入定点协议医疗机构年度总额预付指标限额控制。
第十一条 实行门诊手术治疗限额付费管理的病种，一个完整门诊治疗周期内符合医保报销范围内的医药费用，不设起付线，参保患者门诊治疗实际发生政策范围内医疗费用在病种限额标准内的，城乡居民医保个人承担实际发生门诊政策范围内医疗费用的40%，城乡居民医保基金支付60%；城镇职工个人承担实际发生门诊政策范围内医疗费用的20%，职工医保基金支付80%。
第十六条 定点协议医疗机构向医保经办机构申报门诊手术治疗限额付费医保报销资金，须提供参保患者电子门诊病历、诊断证明、门诊医疗收费发票、医保费用结算单、身份证或户口本复印件等凭证。定点协议医疗机构须向患者提供电子门诊病历、诊断证明、门诊医疗收费发票、医保结算单等凭证。参保患者在一个治疗周期完成后，持本次就诊的门诊病历、诊断证明、门诊缴费发票原件、身份证（社会保障卡）等相关资料到就诊的定点协议医疗机构进行现场结算报销。
第十七条 纳入门诊手术治疗限额付费病种管理的，治疗周期结束后，在区内定点协议医疗机构实行即时结算，因特殊原因不能直接结算的，报销时限不得超过60个工作日，超出时限者，视为自动放弃。外伤患者按住院外伤调查程序进行外伤第三方责任调查，经调查排除第三方责任以及《社会保险法》规定的其他不能由基本医疗保险负担的情况，再按照门诊手术治疗限额付费政策进行报销。
第十八条 参保城乡居民和职工门诊手术治疗限额付费医保报销费用分别纳入城乡居民、城镇职工医疗保险参保年度内个人累计最高支付限额。
第十九条 基本医疗保险门诊手术限额付费结算方式改革由医保经办机构统一组织实施，并做好业务指导和医疗费用结算的拨付工作。
（杨凌示范区基本医疗保险住院单病种定额付费管理标准可登录杨凌示范区人力资源和社会保障局官方网站查看：https://rsj.yangling.gov.cn/zwgk/tztg/279547.htm）
第一条 根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《陕西省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》精神，为积极推进医保支付方式改革，规范医疗服务行为，进一步完善运行机制，简化报销程序，调动各级协议医疗机构控制医疗费用的积极性，切实保障参保人员权益，提高基本医疗保险待遇水平，特制定本细则。
第二条 按病种付费管理分为住院单病种定额付费和门诊手术治疗限额付费两种类型，按病种分别设置不同付费标准，原则上不得使用基本医保报销范围外的项目，建立动态调整机制。
第三条 住院单病种定额付费和门诊手术治疗限额付费制度适用于城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险，不包含大学生医保，仅限在区内定点协议医疗机构实施。按协议医疗机构医保结算级别分别设置不同的住院费用定额、门诊费用限额和报销比例。
第二章 住院单病种定额付费管理
第四条 基本医疗保险住院单病种定额付费管理是指严格按照临床路径规范，实行按病种定额付费打包管理，住院定额费用全部为政策范围内费用，不设起付线，按各级医疗机构的住院报销比例执行，实行出院直接结算。
第五条 实行按单病种定额付费管理的病种，患者实际发生住院费用在定额标准以内的，患者负担住院费用定额标准自付比例部分的费用，医保基金支付住院费用定额标准剩余部分的医疗费用；实际发生的住院费用未达到定额标准费用70%的，患者只负担住院费用定额标准自付比例部分的费用，医保基金按实际发生的住院费用扣除起付线后按比例结算，其余费用由医疗机构负担。
住院实际发生费用超出定额标准的，超出费用由医疗机构自行承担，患者负担住院费用定额标准自付比例部分的费用。
由于患者转院、死亡因素导致实际发生的住院费小于70%，不执行单病种政策，按普通住院报销标准结算。
第六条 住院单病种定额付费病种按111种执行，医保经办机构按单病种定额付费政策与定点协议医疗机构结算医疗费用，拨付协议医疗机构住院单病种定额付费医保报销资金。实行区内住院总额预付制度的，住院单病种定额付费医保结算资金纳入定点协议医疗机构年度住院总额预付指标限额控制，年度住院报销资金超过住院总额预付指标限额的，按照总额预付年终结算有关办法和规定执行。
第七条 各协议医疗机构要在参保患者住院3日内作出明确诊断。凡以单病种所属疾病为主要诊断的（其他诊断在住院期间无需特殊治疗的），都应执行单病种定额付费政策，对诊断为单病种的，如出现其他严重并发症需按照非单病种执行的，报医疗机构医保科审批同意后纳入非单病种管理，按非单病种标准报销，并书面告知患者。对应纳入单病种付费管理范围而未纳入的，其报销费用基金不予支付，并责令全额退回超出单病种定额付费标准的费用。
第八条 住院单病种费用定额标准除包含检查、药品、手术等临床治疗医药费用外，还包含基本材料费，补片、眼科人工晶体等特殊耗材和手术标本病理检查费用。
第九条 纳入住院单病种管理的疾病，患者在同一协议医疗机构门诊诊断检查并连续住院治疗的，其住院前72小时内与本疾病有关的门诊检查及化验费用纳入住院单病种定额总费用计算。
第三章 门诊手术治疗限额付费管理
第十条 门诊手术治疗限额付费病种按26种执行。医保经办机构按门诊手术治疗限额付费政策与定点协议医疗机构结算医疗费用，拨付协议医疗机构门诊手术治疗限额付费医保报销资金。门诊手术治疗限额付费医保报销资金由医保统筹基金支付。实行区内住院总额预付制度的，门诊手术治疗限额付费医保结算资金不纳入定点协议医疗机构年度总额预付指标限额控制。
第十一条 实行门诊手术治疗限额付费管理的病种，一个完整门诊治疗周期内符合医保报销范围内的医药费用，不设起付线，参保患者门诊治疗实际发生政策范围内医疗费用在病种限额标准内的，城乡居民医保个人承担实际发生门诊政策范围内医疗费用的40%，城乡居民医保基金支付60%；城镇职工个人承担实际发生门诊政策范围内医疗费用的20%，职工医保基金支付80%。
第十六条 定点协议医疗机构向医保经办机构申报门诊手术治疗限额付费医保报销资金，须提供参保患者电子门诊病历、诊断证明、门诊医疗收费发票、医保费用结算单、身份证或户口本复印件等凭证。定点协议医疗机构须向患者提供电子门诊病历、诊断证明、门诊医疗收费发票、医保结算单等凭证。参保患者在一个治疗周期完成后，持本次就诊的门诊病历、诊断证明、门诊缴费发票原件、身份证（社会保障卡）等相关资料到就诊的定点协议医疗机构进行现场结算报销。
第十七条 纳入门诊手术治疗限额付费病种管理的，治疗周期结束后，在区内定点协议医疗机构实行即时结算，因特殊原因不能直接结算的，报销时限不得超过60个工作日，超出时限者，视为自动放弃。外伤患者按住院外伤调查程序进行外伤第三方责任调查，经调查排除第三方责任以及《社会保险法》规定的其他不能由基本医疗保险负担的情况，再按照门诊手术治疗限额付费政策进行报销。
第十八条 参保城乡居民和职工门诊手术治疗限额付费医保报销费用分别纳入城乡居民、城镇职工医疗保险参保年度内个人累计最高支付限额。
第十九条 基本医疗保险门诊手术限额付费结算方式改革由医保经办机构统一组织实施，并做好业务指导和医疗费用结算的拨付工作。
（杨凌示范区基本医疗保险住院单病种定额付费管理标准可登录杨凌示范区人力资源和社会保障局官方网站查看：https://rsj.yangling.gov.cn/zwgk/tztg/279547.htm）